“따뜻한 이웃”기부약정서(개인용)

[인적사항]

성 명			주민번호				생년월일	년 월 일 (양 / 음)
연락처	주 소	자택( ) / 직장( ) (우편번호 : )
	자택전화				휴 대 폰
	직장전화				E-mail

[약정정보]

납부방법 선 택	일시납 ( ) 분할납 ( )
일시납	◦ 약 정 액 : 金 원 (￦ ) ◦ 입금예정일 : 년 월 일 ◦ 입금 계좌 : 우리은행 1005-280-780025(예금주: 한림대학교동탄성심병원)
분할납 (월납)	◦ 매월납부액 : 金 원(￦ ) ◦ 입금예정일 : 년 월 일 ◦ 입금계좌 : 우리은행 1005-280-780025(예금주: 한림대학교동탄성심병원)
기부자 의 견	기부정보 공개	공개( ) 비공개( ) 기타( )
	기부동기 당부말씀

본인은 한림대학교동탄성심병원 환자의 치료비, 검사비, 치료에 필요한 제반 지원

(기저귀 등 물품, 간병비 등)을 위해 기부하고자 위와 같이 약정서를 제출합니다.

20   년    월     일

신청인  성명 :         (서명)

한림대학교동탄성심병원장 귀하

문의처 : 한림대학교동탄성심병원 사회사업팀 Tel.(031)8086-2150~2  Fax.(031)8086-2157

(445-907) 경기도 화성시 큰재봉길 7(석우동 40) (http://dongtan.hallym.or.kr)

* 출연하신 기부금은 세액공제 혜택을 받으실 수 없습니다.

세액공제가 필요하신 경우에는 말씀해 주시면 가능한 방법을 안내해 드립니다.

* ｢기부정보 공개｣를 선택하지 않으신 경우‘공개’를 기본으로 합니다.

* 모든 기부 내역은 본 병원에 영구히 보존, 관리됩니다.