한림대학교강남성심병원 일시기부 신청 안내문

<개정 2012.6.5., 2018.11.23., 2019.11.8., 2021.9.9., 2022.12.1., 2023.9.12.>

[일시기부신청서]

“따뜻한 나눔에 감사드립니다.”

한림대학교강남성심병원은 지역사회와 환자의 건강한 삶을 위해 최선의 노력을 다하고 있습니다.

ESG 경영을 적극 실천하며, 다양한 사회공헌 활동으로 나눔을 실천하고 있습니다.

여러분의 소중한 기부금은 사회복지공동모금회를 통해 투명하게 관리되며,

병원 및 지역사회 취약계층 환자 지원에 사용됩니다. 여러분의 따뜻한 관심과 참여를 부탁드립니다.

1. 일시기부 신청 방법 안내

■ 기부방법

⦁ 필요와 뜻에 따라 원하는 금액을 일회성으로 기부하실 수 있습니다.

⦁ 특별한 행사나 기념일에 참여하시기에 적합합니다.

2. 일시기부 신청 방법

1) 일시기부를 희망하시는 분께서는 반드시 병원 홈페이지에서

「일시기부 신청서」 를 다운로드하여 작성해 주시기 바랍니다.

-. 기부자명, 사업자등록번호 혹은 주민등록번호, 주소(연락처), 기부금액, 입금예정일, 작성 년월일, 성함, 서명

2) 작성하신 신청서는 사회사업팀(이메일, 팩스 또는 방문)에 제출해 주십시오.

⦁이메일 : suji0926@hallym.or.kr

⦁팩  스 : 02-6960-1047

⦁방  문 : 서울시 영등포구 시흥대로 665, 한림대학교강남성심병원 사회사업팀 (신관 1동 지하 1층)

3) 기부금 납부 방법

아래 계좌로 입금해 주시면 확인 후 기부금 영수증 발급 및 감사 안내를 드립니다.

⦁예금주: 사회복지공동모금회 서울지사

⦁은행명: 우리은행

⦁계좌번호: 015-176590-13-503

※ 신청서 제출 없이 입금 하실 경우, 기부 확인 및 처리에 어려움이 있을 수 있으니

반드시 신청서 작성과 제출 후 입금 부탁드립니다.

3. 일시기부 신청 문의처

한림대학교강남성심병원 사회사업팀

전  화: 02-6960-1045/1043 이메일:suji0926@hallym.or.kr

소중한 나눔에 진심으로 감사드리며, 귀하의 따뜻한 마음이 환자분들에게 큰 희망이 됩니다.

관련 문의가 있으실 경우 언제든지 연락 주시기 바랍니다.

[07441] 서울시 영등포구 신길로 1 (대림1동 948-1)

TEL : 1577-5587 FAX : 02-849-4469

https://kangnam.hallym.or.kr

현금 지정기탁신청서

기 부 자

(명칭/성명)

사업자등록번호

(주민등록번호)

※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거: 국세기본법 시행령 68조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 소득세법 제160조의3 및 동법 시행령 제208조의3(기부금영수증발급명세의 작성·보관의무 등)

주    소

대 표 자

(※법인일 경우)

한림대학교강남성심병원

담당자/연락처

사회사업팀 / 02-6960-1045

지정내용

취약환자 치료를 위한 비용 지원

지정대상

※ 구체적인 대상자가 있을 경우 기재

기부금액

입금(예정)일

입금

계좌

사회복지공동모금회 서울지사

015-176590-13-503

본사(본인)는 위와 같이 기부금을 지정기탁하고자 신청하며, 기부금의 집행 잔액이 발생할 경우 귀회 회규가 정하고 있는 바에 따라 일반성금으로 전환하는 것에 대하여 동의합니다.

년      월     일

기부자(명칭/성명)                         (인)

☞ 안내사항

다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수 있습니다.

1. 지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우

2. 지정대상과 기부자가 특수 이해관계에 있는 경우

특수 이해관계 : 혈족·인척 등 친족관계에 있는 자 (6촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척, 배우자, 친생자로서 다른 사람에게 친양자 입양된 자 및 그 배우자·직계비속), 임원·사용인 등 경제적 연관관계에 있는 자, 주주·출자자 등 경영지배관계에 있는 자 등 국세기본법 제2조제20호 및 동법시행령 제1조의 2에 해당하는 자를 말함.

3. 기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용‧제공되지 않습니다.

1. 개인정보 수집‧이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
(필수) 성명, 생년월일, 연락처, 주소, e-mail	모금회 기부지원 업무의 수행 (기부신청, 기부내역확인, 확인서 발급, 기부자서비스)	10년간 보존 후 파기 (관계법령에 의거)
(선택) 기부금결제정보(CMS출금계좌, 카드)

☞ 개인정보의 위탁회사 및 위탁업무의 구체적인 정보는 모금회 홈페이지 [http://www.chest.or.kr] 하단 개인정보처리방침에서 확인할 수 있습니다

☞ 위의 개인정보 수집‧이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 기부신청이 거부될 수 있습니다.

■ 동의함     □ 동의하지 않음

※ <기타고지사항> 개인정보보호법 제24조의2, 소득세법, 상속세 및 증여세법에 따라 주민등록번호의 처리가 가능합니다.

항목	수집‧이용 목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	기부금영수증 발급	10년	소득세법 제160조의3 및 시행령 제208조의3, 상속세 및 증여세법 제51조

2. 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
금융결제원, KG이니시스, 해당은행	(CMS)은행명, 계좌번호, 예금주, 생년월일 (카드)카드명, 카드번호, 유효기간, 소유주, 생년월일	기부금자동결제신청 동의확인	기부금 결제 중단 시 까지

☞ 위의 개인정보 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부신청이 거부될 수 있습니다.

■ 동의함       □ 동의하지 않음

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

※ 개인정보보호법 제22조제6항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대하여 이해하고 서명합니다.

근거법령 : 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 동법 제22조(동의를 받는 방법), 동법 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한), 사회복지공동모금회법 제18조(기부금품의 모집), 소득세법 제160조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무 등), 소득세법 시행령 제208조의3(기부금영수증 발급명세의 작성·보관의무), 상속세 및 증여세법 제51조(장부의 작성ㆍ비치 의무)

20   년     월      일

기부자(명칭/성명)                  (인)

사회복지공동모금회 귀중